新浦京带病投保与不可抗辩,投保谨防代理人

时下,或为自己,或为家属,买保险的人越来越多,目的都为未雨绸缪,给人生增添保障。可是,有人买了保险却“不保险”,反倒成为心病。这是何故?

带病投保问题始终困扰着保险代理人和投保客户,如果坚持如实告知,许多客户会被拒之门外,反之会增大非标准健康群体,给保险公司造成理赔隐患,对客户也并非有利。另一方面,由于带病未必是故意的,也不是简单的告知能解决的,按照行业惯例,必须对客户的保险权益进行保护,这就要求代理人在不违反如实告知的前提下,充分利用“不可抗辩条款”为客户争取正当的投保权益。所以,本文的探讨对代理人处理“带病投保与不可抗辩的关系问题”具有一定的参考作用。

新浦京,2014年,张女士经由某险企代理人,买了一款疾病险。其之所以投保,源于患有家族遗传的“多囊肾”,尽管当下身体无恙,仍得保个“万一”。对此,张女士向代理人“全盘托出”,见对方信誓旦旦“可以承保”,这才放心签单。但最近,她和朋友聊起此事,后者提醒,虽然投保时她作了如实告知,但代理人可曾向公司告知?换句话说,代理人说能保,是否代表险企同意保?

新闻图片

闻听有理,张女士马上联系代理人,得到的答复是,四十岁以上才需就身体状况向险企如实告知,因她年龄未满,所以不必“汇报”。张女士不放心,主动询问险企,对方果然不知她有家族遗传肾病,既然张女士自行告知,险企“顺势”表示,须将“肾”的保障内容剔除。若张女士不能接受,也可退保,但只能拿回已交3万元保费的现金价值6000元。

国内外的研究表明,现代社会符合健康标准的人也不过占人群总数的15%左右,而不健康状态的人也有15%左右。如果按照保险公司的核保标准,应当只有15%的人符合投保要求,而其他85%的人群将被拒之门外或加费投保。但现状并非如此。

为防不测,特意为“肾”投保,岂料三年后,保单变成唯独不保“肾”,这未免太过悲催。若要追究始作俑者,当然是那位“坑爹”的代理人。因为,张女士虽是保险“圈外人”,却懂得投保须尽告知义务,否则于己无益。根据《保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”可见,三年前在合同上落笔前,张女士头脑清醒,不存在故意或重大过失未履行告知义务行为。

带病投保原则上是不允许的,如果保险公司要求所有客户体检,一方面会抑制投保积极性,另一方面也会增加成本。如果不进行体检,肯定会大量增加带病投保的占比,对经营不利。因此,几乎所有保险公司都会按照保额、年龄、职业和产品属性设置体检门槛,同时对免体检客户进行抽检,既可以避免普查式体检的繁琐和成本,有能有效的控制带病投保问题。此外,如实告知也是预防带病投保的有效手段。

反观涉事代理人,吃保险这碗饭,却还不及普通消费者。或许在其看来,如实告知乃投保人“份内事”,却不知代理人同样需将展业时获悉客户在健康、财产等方面问题一一上报,由公司审核是否符合承保条件。拿疾病险来说,险企要依据投保人的身体状况,作出正常承保、延期承保、单项免责承保、加费承保乃至拒保等不同决定。若代理人将客户的如实告知“藏着掖着”,难免导致理赔纠纷。

新闻图片

这不,张女士把遭遇“捅”给了媒体,后者随即介入。保险公司倒不“护短”,承认张女士的尴尬处境确是代理人瞒报所致,且其宣称四十岁以上才需如实告知的说法也系“谬误”,应当所有投保人都要履行该项义务。由此,不排除代理人为完成业绩,刻意瞒报客户的告知,使公司“不知情”承保。“更要命”的是,东窗事发“前一刻”,此人已经离职。

由于如实告知的操作由代理人进行,保险公司无法监控,加之代理人对如实告知难以精准把握,必然导致代理人与客户、保险公司之间产生矛盾。如果代理人完全按照规定要求客户如实告知,必然会丧失大量签单机会,对保险公司和代理人肯定不利;如果代理人不严格履行如何告知义务,会导致客户被拒赔,最终对客户和代理人自己都很不利。因此,无论是从职业规范要求,还是自身利益出发,代理人都妥善处理如实告知问题。

见势不妙,脚底抹油,这位代理人可算油滑。这也印证此前针对保险一线人员的一项调查称,有代理人自曝“卖保险靠胆子大”,很多人之所以拿到佣金就开溜,就是怕操作过的保单出事。就张女士的情况来看,此类缺德代理人确实至今“潜伏”于保险业内,时不时祸害客户,顺带拖累险企。

客户作为普通人,对于不知道或者无法知道的事情没有告知的义务,其实际告知仅限于保险合同询问的范围和内容,当事人对询问范围和内容有异议的,保险人负举证责任。从立法的角度来看,《保险法》并未对投保人的告知能力进行求全责备。所以,从某种意义上来说,保险公司、代理人和客户三方面对于是否带病投保都处于“得过且过”的态度。于是保险行业就形成了“宽进严出”现象,承保的过程很宽松,而理赔却异常谨慎,主观上给客户造成了“投保容易理赔难”的错觉。

好在,对于涉事代理人留下的“烂摊子”,保险公司表示会承担一部分责任,给张女士满意答复。作为旁观者,我们期待险企信守承诺,因为这不单是给被“坑”的张女士一个交代,同时也给险企自身一个挽回形象的机会。更重要的是,这起纠纷还给广大消费者提了个醒,投保时请“认准”专业诚信代理人,谨防自己作了如实告知,却被无良展业者瞒报,为日后理赔埋下导火线。若不嫌麻烦,保险起见,签单后不妨及时给险企客服拨个电话,确认所有投保信息及告知义务履行无误,安心放心。

尽管在投保的过程中存在如实告知无法有效监管的缺陷,但是在理赔的过程中,保险公司却会以客户未履行如实告知的义务而做出拒赔的决定。将过错归结于代理人的失职和客户的不诚信,这样做未免有失公允。而且会使得保险代理人与保险公司“离心离德”,客户也会对保险行业产生信任危机。最终不仅损害了保险行业的声誉,更对代理人的信誉和客户的实际利益造成损害。

新闻图片

为有效解决这个问题,我国在2009年修订《保险法》时,在第十六条明确规定了有关如实告知与不可抗辩的条款。而不可抗辩条款又被学者称之为“寿险契约之独特规则”,我们再重温一下该条内容:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

从该条款内容来看,当保险合同生效一定时间后,保险人不得以投保人在订立保险合同时违反最大诚信原则、有欺诈、错误陈述和隐瞒重要事实的行为为由,而取消合同或拒绝赔偿。也就是说合同生效满2年以后(注意:国外为1年),就会成为无可争议的事实,当发生保险事故时,保险公司必须按合同规定进行理赔。

从不可抗辩条款的历史变革来看,它在维护保险公司的诚信形象,促进保险业务,特别是寿险业务的发展起到了举足轻重的作用。不可抗辩条款的引入,大大提高了寿险合同的确定性,增强了投保人对寿险保单的信赖,使得寿险市场得以稳步发展。

新闻图片

从不可抗辩条款的现实意义来看,它一方面是为限制保险人因投保人或被保险人在投保的时候违反如实告知义务而享有解除合同的权利而设计,有助于保护被保险人的利益;另一方面也是为督促保险公司在抗辩期内应尽核保调查的义务而设立,在2年抗辩期内,保险公司可以对已生效的保单进行核保调查,将自己的风险降到最低程度。

Leave a Comment.